Una crítica punto por punto a la propuesta de la Fundación Rockefeller sobre la “Supervisión pública responsable de proveedores privados en sistemas de salud mixtos.” The Rockefeller Foundation’s “Public Stewardship of Private Providers in Mixed Health Sy

Claudio Schuftan, Jean Pierre Unger

Resumen


En 2010, la Asamblea Mundial de la Salud (WHA, por sus siglas en inglés) propuso, pero no logró discutir, una resolución sobre la regulación del sector privado de salud.1 En retrospectiva, parece adecuado hacer una revisión extensiva del informe (2008) de la Fundación Rockefeller (FR) sobre el mismo tema: “La gestión pública de los proveedores privados en los sistemas de salud mixtos”. El punto débil del documento de la FR (y de la resolución de la WHA antes mencionada) es que ninguno brinda la evidencia empírica necesaria para mostrar que una mejor regulación “gestadora/administrativa” en países de ingresos medios y bajos (LMICs, por sus siglas en ingles) ha logrado proveer atención de calidad, accesible y asequible para todos en sistemas de salud mixtos público-privados. En este artículo damos voz a nuestro escepticismo sobre la posibilidad de que la gestión pública funcione en sistemas mixtos dentro de LMICs. Además, el informe de la FR no revisa el acceso a la atención en salud de calidad desde una perspectiva de derechos humanos; el derecho a servicios de calidad simplemente es pasado por alto. El informe recomienda “nuevas soluciones” (lo que en la práctica significa “soluciones aún por demostrarse” a problemas en la regulación bien conocidos y no proporciona ninguna evidencia de sus ventajas. Por ejemplo, sostiene que la regulación de sistemas de salud mixtos público-privados puede ser exitosa sin brindar evidencia alguna; ni siquiera a nivel local. Esta falta de evidencia resulta sorprendente ya que tenemos unos buenos 20 años de experiencia con tal regulación. Nosotros concluimos que a) los proveedores privados nunca serán controlados efectivamente en LMICs únicamente por medio de la regulación y b) que el informe refleja el sesgo ideológico de la FR en contra de sistemas de salud de pagador único con cobertura universal. Sostenemos que la “alternativa de la regulación” simplemente no es un sustituto del fortalecimiento del sector público. Muchas de las medidas propuestas por el informe de la Fundación Rockefeller no son necesariamente equivocadas, sino que están aplicadas a un sector privado que goza de una posición establecida que les ha dado acceso a la provisión de atención en salud como privilegio y no como derecho. De hecho, seguimos convencidos de que si algunas de las medidas propuestas fueran aplicadas al sector público en salud (con ministerios a largo plazo y financiación de donantes) harían mucho por el logro de la meta: Salud para Todos. Las pasadas experiencias de Costa Rica y de Sri Lanka sugieren que los mercados privados de salud en los LMICs solo han podido ser controlados de manera efectiva en países donde el sector público era un competidor efectivo. Un sistema público de salud bien organizado y financiado, que provea atención integral (que no esté restringido a programas verticales de control de la enfermedad y que no trate a la salud como un producto) es la única alternativa en el exceso de proveedores privados de los sistemas mixtos de salud de los LMICs.

Abstract

The 2010 World Health Assembly (WHA) of 2010 tabled, but did not manage to discuss, a resolution on regulating the private health care sector. With hindsight, it is indeed fitting to thoroughly review an earlier 2008 Rockefeller Foundation (RF) report on the same issue: “Public Stewardship of Private Providers in Mixed Health Systems.” The key weakness of the RF document – and also of the above WHA draft resolution – is that both fail to provide the required empirical evidence that better ‘stewarding’ regulation in low and middle income countries (LMIC) has worked to provide quality, accessible, and affordable health care for all in mixed public-private health systems. Point by point in this article we voice our skepticism about how public stewardship would work in mixed systems in LMIC. Moreover, the report does not address access to quality health care from a human rights perspective. The right to access to quality health care is simply overlooked. The report merely prescribes “new” (which means unproven) “solutions” to well known regulatory problems and fails to offer any evidence of their benefit. We conclude that the Rockefeller inquiry argues that regulation of mixed public-private health systems can be successful without providing ant evidence even at local level. This lack of evidence comes after a good 20 years of experience with such regulation. We thus posit that a) private providers will never be effectively controlled in LMIC with regulation alone, and b) in the report, the RF shows its ideological bias against single payer, universal coverage public health care systems. The “regulation alternative” is simply not a substitute for strengthening the public sector. Many of the measures proposed by the Rockefeller Foundation report are not necessarily wrong, but they are applied to a private sector enjoying an established position of discretionary access to deliver health care. We remain convinced that if some of the proposed measures were applied to a public health sector with adequate long-term government and donor financing, they would go a longer way to achieve Health Care For All. The experiences of Costa Rica and Sri Lanka suggest that LMIC private health markets have only effectively been controlled in countries where the public sector was effective in competing with it. A well organized and funded public health system, delivering comprehensive health care (not restricted to vertical disease control programs and not treating health as a commodity) is the only alternative to reign-in the excesses of LMIC private providers in mixed health systems.

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